FORMULAIRE D'ADHÉSION
(S.V.P., vous assurez d'imprimer les deux pages du formulaire)

Nouvelle adhésion:

 Renouvellement: No de membre:
 Nom:                                                                    Prénom:
 Adresse:
 Ville:                                                       Province:                             Code Postal:
 Tél rés:  (          )                                                         Bur:  (          )
 Adresse de courrier électronique:


COTISATION

  25$      Cotisation annuelle incluant le(a) conjoint(e)                $____________

         300$      Cotisation de membre à vie si âgé de 60 ans et plus     $____________          

     

Cotisation additionnelle pour le bien de l'association                           $____________

                                                                               Montant total:   $__________



 

         Imprimer et retourner à:          

Association des Séguin d'Amérique
15, rue Jacqueline,
Rigaud (QC) Canada
J0P 1P0

S.V.P veuillez imprimer et compléter la fiche de famille qui se trouve
plus bas sur cette page.
 

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